リユース周辺機器受領書

受領書へのご入力ありがとうございます。
該当する項目にもれなくご記入よろしくお願い致します。

●入力にあたっての注意点: ・入力の際には、メールをご確認ください。; ・送信後、確認メールをお送りします。24時間以内に確認メールが届かない場合は、E-mailアドレスの入力ミスかネットワーク障害が考えれます。その際はお手数ですが事務局までお問い合わせください。

※入力に半角カナは使わないでください。

(1)寄贈プログラム名	※メールに記載されている寄贈プログラム名を選択してください
(1_2)受領報告ID	※メールに記載されている受領報告IDを半角数字で入力してください

(2)周辺機器受取り日	受け取り日をご入力下さい年月日
(2_2)動作確認

笑顔の写真とメッセージをお願いします。
頂いた写真とメッセージは「ベストスマイル」のページに掲載させていただきます。

(10)ホームページアドレスよろしければ、ベストスマイルのページに団体ホームページアドレスを掲載させていただきますのでご入力下さい。
(11)ベストスマイルのページに掲載するメッセージをお願いします。

「笑顔の写真」をアップしてください。
※gif,jpg,jpeg,png,bmp形式のファイルを2つまで、合計12MB以内のサイズでお願いします。
※アップできなかった場合は、device@eparts-jp.org へ、メール添付で送信お願いします。

入力が完了したら、下のボタンをクリックしてください。
「入力内容の確認画面」に移動します（まだ報告完了ではありません）。